各市、县、自治县医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、税务局，省医疗保险服务中心：

《海南省城乡居民基本医疗保险实施办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

海南省医疗保障局 海南省财政厅

海南省卫生健康委员会 国家税务总局海南省税务局

2023年1月9日

(此件主动公开)

海南省城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 基本原则

(一)坚持应保尽保，覆盖法定人群。

(二)坚持保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围。

(三)坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平和待遇保障水平，确保基金可持续。

第三条 参保人员的权利

(一)公平享有本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)享有监督城乡居民基本医疗保险基金管理和使用的权利。

(三)享有城乡居民基本医疗保险政策的知情权和建议权。

第四条 参保人员的义务

(一)如实填报个人身份信息，缴纳城乡居民基本医疗保险费。

(二)遵守城乡居民基本医疗保险有关规定。

第二章 参保缴费

第五条 本办法适用于我省行政区域内的下列人员：

(一)具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员。

(二)在本省就读的学生。

(三)已经取得本省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

(四)已经取得本省港澳台居住证，未就业的港澳台人员。

(五)已经取得本省居留证，未就业的外籍人员。

(六)本省不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

(七)无能力缴费的国有困难企业职工。

(八)高层次人才未就业的配偶、直系亲属和身边服务人员。

(九)父母任一方参加我省基本医疗保险的子女。

(十)服刑人员。

第六条 城乡居民基本医疗保险费原则上每年缴费一次。集中征缴期为每年9月至12月。城乡居民根据年度缴纳城乡居民基本医疗保险费相关公告，办理城乡居民基本医疗保险个人参保缴费手续。

第七条 依据《海南省医疗救助办法》，相关部门对困难人群进行身份认定，资助参保，征缴城乡居民基本医疗保险费。

第八条 非规定时间内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在6月30日(含)前缴纳城乡居民基本医疗保险费的，只需缴纳个人缴费部分;6月30日(不含)后缴纳城乡居民基本医疗保险费的，需一并缴纳个人缴费部分和财政补助部分。特殊人群6月30日(不含)后参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分和财政补助部分按原资助参保渠道解决。

第九条 新生儿自出生90天内(含)凭新生儿相关证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第十条 下列人员凭相关证明在90天内(含)办理当年度城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，自参保缴费后享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天(不含)办理参保缴费手续的，缴费标准和待遇享受按照海南省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行：

(一)本省户籍的高校毕业生、退役士兵回到本省。

(二)无法足额享受城镇从业基本医疗保险待遇且自愿选择参加城乡居民基本医疗保险的退休人员。

(三)无能力缴纳城镇从业人员基本医疗保险的国有困难企业职工。

(四)中断缴纳城镇从业人员基本医疗保险的参保人员。

(五)经我省认定的高层次人才未就业配偶、直系亲属和身边服务人员。

(六)服刑人员和刑满释放人员。

其中监狱服刑人员服刑期间由监狱统一办理参保缴费手续。

第十一条 参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇从业人员基本医疗保险。已经重复获得基本医疗保险统筹基金支付待遇的，由医疗保障经办机构予以追回。

第十二条 参保人员办理参保缴费后，因个人基本信息错误需变更的，到参保所在地或省内居住地医疗保障经办机构办理。

第三章 基金筹集与管理

第十三条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行省级统筹，分级管理，做到收支两条线，专款专用，确保基金安全。

基金由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。

第十四条 城乡居民基本医疗保险费由个人和政府共同负担，全省执行统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

(一)参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准和财政补助标准，由省医疗保障行政部门会同省财政部门根据国家有关规定和全省城乡居民基本医疗保险基金收支情况适时进行调整。

(二)城乡居民基本医疗保险财政补助资金，除中央财政补助外，其余部分由省和市县财政按规定比例分担。

(三)困难人群按照《海南省医疗救助办法》规定予以资助参保，所需资金从市县医疗救助资金中列支。

第十五条 参保人员缴纳城乡居民基本医疗保险费后，因特殊情形需办理退费的，按照我省医疗保险费退费有关规定执行。

第四章 待遇保障

第十六条 参保人员在集中征缴期参保缴费后，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医保待遇;大、中专在校生待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日，毕业当年度待遇享受期至12月31日。

第十七条 城乡居民基本医疗保险待遇包括两病(高血压、糖尿病)门诊用药、普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院。

待遇标准根据国家有关政策和我省城乡居民基本医疗保险基金运行情况动态调整。

第十八条 城乡居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和医用耗材目录。相关支付标准由省医疗保障行政部门另行制定。

第十九条 城乡居民基本医疗保险统筹基金支付设年度起付标准、最高支付标准和个人分担比例。

(一)年度起付标准。一个医保年度内普通门诊、门诊慢性特殊疾病和住院的起付标准合并计算：一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构350元。

特困人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人(未满十八周岁)、老年人(年满六十周岁及以上)不设起付标准。

(二)年度最高支付标准。年度最高支付标准是指一个医保年度内医保统筹基金最高支付额度，包括普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和两病(高血压、糖尿病)门诊用药的医疗费用，年度最高支付标准为15万元。

参保人住院治疗的，应当以出院日期确定结算年度。参保人住院治疗过程跨自然年度的，按照有利于参保人的原则，可以按照自然年度分段结算。

(三)分担比例。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用(含普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院和“两病”门诊用药)在医保统筹基金起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保居民按规定比例分担。

1.住院医疗费用分担比例：一级定点医疗机构统筹基金支付90%，个人支付10%;二级定点医疗机构统筹基金支付75%，个人支付25%;三级定点医疗机构统筹基金支付65%，个人支付35%。其中使用中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医特色治疗的，一级定点医疗机构统筹基金支付95%，个人支付5%;二级定点医疗机构统筹基金支付85%，个人支付15%;三级定点医疗机构统筹基金支付75%，个人支付25%。

2.门诊慢性特殊疾病医疗费用根据病种不同，按住院分担比例支付或定额支付。

3.普通门诊医疗费用分担比例按照二级及以下定点医疗机构统筹基金不低于50%的比例支付。

4.“两病”门诊用药，按照二级及以下定点医疗机构统筹基金不低于50%的比例支付。

城乡居民基本医疗保险普通门诊、门诊慢性特殊疾病和“两病”门诊用药等保障政策由省医疗保障行政部门另行制定。

第二十条 参保人员因生育住院分娩发生的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，按基本医疗保险住院比例予以支付。

第二十一条 未成年参保人员意外伤害致死的，城乡居民基本医疗保险统筹基金一次性补偿3万元，且不计入最高支付限额。有下列情形的，不予支付补偿金：

(一)自杀死亡的;

(二)醉酒或者吸毒死亡的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)因其他违法犯罪行为导致死亡的。

第二十二条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

省人民政府可以按照国家规定对不纳入基本医疗保险基金支付的范围适时进行调整。

医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人确无能力支付或无法确定第三人的，由城乡居民基本医疗保险基金先行支付。城乡居民基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十三条 建立全省城乡居民大病保险制度，所需基金从城乡居民基本医保基金中列支。具体办法由省医疗保障行政部门另行制定。

第二十四条 支持家庭医生签约服务，符合规定的费用从城乡居民基本医疗保险基金中列支。具体办法由省卫生健康行政部门和省医疗保障行政部门另行制定。

第五章 医疗服务管理

第二十五条 医疗保障部门推动移动互联网+医保信息化建设，实现参保城乡居民持医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件就医实时结算。

第二十六条 医疗保障经办机构建立与定点医药机构协商谈判机制，在城乡居民基本医疗保险基金总额预算下，实行疾病诊断相关分组(DRG)/病种分值(DIP)付费、总额预付、床日付费、人头付费、医疗联合体总额付费等多元复合式医保支付方式。

第二十七条 定点医药机构及工作人员按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，严格落实就医相关管理规定。

第二十八条 定点医药服务机构应保证参保患者或其亲属的知情同意权，主动为参保患者或其亲属提供就医费用结算凭证和住院日费用明细清单，以便患者或其亲属了解医疗费用具体开支情况。在使用自费项目、贵重药品、大型或特殊检查、诊疗项目时，应事先告知并征得参保患者或其亲属同意并确认。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人当次就医全部医疗费的15%的，医疗保障经办机构应当对用药情况进行审核，发现不合理的，应当扣减定点医疗机构结算费用。

第二十九条 参保人员在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受基本医疗保险待遇。具体规程由省级医疗保障经办机构另行制定。

(一)参保人员到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地或就医地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例降低10个百分点。紧密型医疗联合体内，由下级定点医疗机构转至上级定点医疗机构住院的，无需办理转诊手续，不降低统筹基金支付比例。

(二)孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，其医疗费用按规定报销。

(三)参保人需转诊省外就医的，需凭参保所在地或者就医地定点医疗机构(海口市、三亚市、儋州市限三级;其他市县限二级及以上)出具的转诊意见，向参保所在地医疗保障经办机构办理备案，其医疗费用按照本办法规定支付。

(四)参保人在省外休假、旅游等临时外出期间，因急性病在异地就医的，其医疗费用按照本办法规定支付。

(五)我省在校大、中专学生在法定假期内回原籍，在原籍城乡居民基本医保定点医疗机构就医的，其医疗费用按照本办法规定支付。

(六)参保人未办理跨省异地就医备案的，自行到省外就医的，统筹基金支付比例原则上降低20个百分点。

异地备案具体规定由省医疗保障行政部门另行制定。就医地已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算;未实现异地联网结算的，由参保人先行垫付再回参保所在地按规定报销。

第三十条 发生下列情况时，定点医疗机构应当为参保居民办理转诊手续：

(一)经检查、会诊仍不能确诊的疑难杂症;

(二)不具备诊治、抢救条件的危重病人;

(三)缺少必备的检查、诊疗项目和设施的;

(四)诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。

第三十一条 所在地医疗保障经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保居民就医的原则，依据定点医药机构管理办法等相关规定，与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。

第三十二条 医疗保障经办机构和定点医药机构不得违反本办法规定拒绝为参保居民提供医药服务，不得要求参保人支付应当由统筹基金支付的费用，也不得违背参保人真实意愿提供基本医保基金支付范围以外的自费药品、诊疗服务。

医疗保障经办机构违反前款规定的，医疗保障行政部门应当予以纠正;定点医药机构违反前款规定的，医疗保障经办机构有权直接扣减定点医药机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医药费。

第三十三条 医疗保障行政部门和医疗保障经办机构有权检查定点医药机构在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医保规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫健、药品监管等部门应当予以协助。

定点医药机构和其他当事人应当如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第六章 基金监督

第三十四条 各级医疗保障行政部门依据相关法律、法规对城乡居民基本医疗保险基金使用进行监督。将医疗保障经办机构、定点医药机构、医保协议医师、技师相关工作人员，以及参保人员纳入医保信用体系管理。

第三十五条 各级医疗保障经办机构依据海南省基本医疗保险定点医药机构服务协议，对定点医药机构进行检查和考核。

第七章 法律责任

第三十六条 各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员违反本办法规定的，依据国家、我省的相关法律、法规、规章和规定予以处理。

第八章 附则

第三十七条 本办法具体适用问题由省医疗保障行政部门负责解释。

第三十八条 本办法自公布之日起施行，有效期5年。2019年11月15日印发的《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》(琼医保规〔2019〕1号)同时废止。