各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心：
第一条为规范我市工伤保险基金先行支付工作，维护工伤职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）和《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）等有关规定，特制定本细则。
第二条本实施细则适用于本市各级社会保险经办机构办理工伤保险基金先行支付。
凡在本市行政区域内符合应参加本市工伤保险的工伤职工，职工本人或者其近亲属，可按本细则的有关规定向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。
第三条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，工伤职工本人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
第四条未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，工伤职工本人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：
（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；
（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。
第五条属于本细则第三条、第四条规定的情形，申请工伤保险基金先行支付，需按下列规定提交材料：
（一）个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供以下材料：
1、工伤保险基金先行支付申请书；
2、工伤认定决定书；
3、工伤职工本人的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工本人身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；
4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；
5、属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；
6、人民法院出具的中止执行文书或者社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料；
7、基本医疗保险基金已先行支付的需提供由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；
8、医疗机构出具的就医资料或住院病案复印件（加盖医务科或病案室印章）、医疗费用原始票据及明细、医学检查报告单；
9、接收先行支付费用的银行账户等信息；
10、社会保险经办机构规定的其他资料。
（二）未依法缴纳工伤保险费的用人单位、工伤职工或
者其近亲属申请工伤保险基金先行支付，需提供以下材料：
1、工伤保险基金先行支付申请表；
2、工伤认定决定书；
3、工伤职工本人的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工本人身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；
4、用人单位吊销营业执照或者撤销登记、备案的材料或者人民法院出具的中止执行文书或者社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料；
5、医疗机构出具的就医资料或住院病案复印件（加盖医务科或病案室印章）、医疗费用原始票据及明细、医学检查报告单；
6、申请先行支付伤残待遇的，需提供劳动能力鉴定结论文书、工伤职工受伤前十二月（含受伤当月）月平均工资证明材料；
7、申请先行支付工亡待遇的，需提供死亡证明材料，有供养亲属的，需提交有关证明材料；
8、申请先行支付一次性工伤医疗补助金的，需提供劳动合同解除或终止有关材料；
9、接收先行支付费用的银行账户等信息；
10、社会保险经办机构规定的其他资料。
第六条有下列情形之一的，工伤保险基金不予先行支付：
（一）不属于本实施细则第三条、第四条规定情形的；
（二）申请人不具备申请资格的；
（三）不属于本社会保险经办机构管辖范围的；
（四）未能按照本实施细则第五条规定提供材料的；
（五）法律、法规或者规章规定的不予支付的其他情形。
第七条社会保险经办机构应当对工伤职工本人或者其近亲属提交的工伤保险基金先行支付申请材料当场进行审核，申请材料不齐全的，或者不符合法定形式的，应在5个工作日内一次性书面告知申请人在30日内需要补正的全部内容。申请人在限定期限内未补正的，视为撤回本次申请。申请材料齐全并符合先行支付有关规定的，社会保险经办机构应当向申请人书面出具接收材料清单并出具受理决定书。
第八条对符合工伤保险先行支付规定的，根据申请先行支付的情形分别按以下办法处理：
（一）属于按照本实施细则第三条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：
1、对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的工伤医疗费用；
2、对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；
3、对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用，同时告知其在支付或者偿还工伤医疗费用的当日，将有关支付或者偿还凭证，书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；
4、对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用，并告知其在按照规定支付工伤医疗费用的当日，将有关支付凭证书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。
（二）属于按照本实施细则第四条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其在按照规定支付有关工伤待遇的当日，将有关凭证书面报社会保险经办机构，并告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，将取得要求其偿还的权利。
用人单位未按照规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。
第九条对不符合先行支付有关规定的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后5个工作日内，作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。
第十条社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付工伤医疗费用或者工伤保险待遇。
第十一条社会保险经办机构应当建立先行支付工伤保险待遇台帐。先行支付有关资料，应当按照社会保险业务档案管理有关规定装订存档，永久保存。
个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。
第十二条工伤认定机构在受理工伤认定申请过程、社会保险经办机构在受理工伤先行支付申请过程中，发现用人单位有未依法签订劳动合同或者未依法缴纳社会保险费等情形的，应当及时将信息转至劳动监察等有关职能部门依法予以处理，并建立与相关职能部门的沟通机制，确保工伤保险先行支付工作的顺利开展。
第十三条各县（市、区）对工伤保险基金先行支付受理管辖问题无法界定的，应当及时报市人力资源和社会保障局决定。
第十四条未参加工伤保险职工的“本人工资”应依法经仲裁、诉讼确定，对于无法经仲裁、诉讼确定的，按工伤发生当月扬州市最低工伤保险缴费基数核定各项工伤保险待遇。
第十五条本细则所涉及文书和表格的样式，由扬州市社会保险基金管理中心统一制定。
第十六条本细则则自2018年7月1日起施行。2011年7月1日至2018年6月30日期间发生的符合工伤保险基金先行支付条件的情形，按本细则规定执行。
本实施细则最终解释权归社保中心。
扬州市人力资源和社会保障局
2018年9月19日
（此件主动公开）
乐睿科技主办