各县、区人民政府，市政府各工作部门：

现将《惠州市社会基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

惠州市人民政府

2023年12月19日

 

 

惠州市社会基本医疗保险办法

 

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市社会基本医疗保险制度建设，保障人民群众的基本医疗，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国军人保险法》和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及有关法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称社会基本医疗保险(以下简称基本医保)包括职工基本医疗保险(职工基本医疗保险与职工生育保险合并实施，以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(含城乡居民生育保障，以下简称居民医保)、职工大额医疗费用补助和大病保险。基本医保实行市级统筹，由市人民政府负责组织实施，执行统一制度、统一政策、统一管理。

第三条 各级人民政府应组织辖区单位和个人依照本办法参加基本医保，确保人人享有基本医疗保障;保证基本医保基金(以下简称医保基金)的征集和基本医保待遇(以下简称医保待遇)给付。医保基金不足支付时，由市、县(区)人民政府统筹解决。

市医疗保障部门负责全市基本医保政策的拟定、组织实施和监督管理。各级医疗保障行政部门按照属地管理原则，负责本行政区域内基本医保管理工作。各级医疗保障经办机构具体承办基本医保相关事务。

市、县(区)卫生健康、市场监督管理部门应配合基本医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人基本医疗服务需求。

市、县(区)税务部门负责职工医保费的全责征收，并按照社会保险费统一征收模式做好居民医保费的征收。

市、县(区)教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、退役军人事务、审计、政务服务数据管理、乡村振兴、残联等部门，按照各自职责，做好基本医保管理、监督工作。

第四条 市、县(区)社会保险监督委员会应设立基本医保监督检查小组，负责指导、协调和监督当地基本医保工作。

第五条 医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。

第六条 基本医保实行定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)管理制度。

 

第二章 基本医保参保

第七条 参加基本医保的人员统称为参保人，其中参加职工医保的统称为参保职工、参加居民医保的统称为参保居民。

第八条 以下单位和人员应参加职工医保：

(一)本市行政区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等组织(以下简称用人单位)及其职工(含依法招用的外国人及港澳台人员)，包括有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工;

(二)领取失业保险金期间的失业人员;

(三)因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员，下同);

(四)法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

法定劳动年龄内的灵活就业人员，可按规定参加职工医保。

第九条 以下人员可参加居民医保：

(一)未参加职工医保的本市户籍居民;

(二)在本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校)、科研院所接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生)，在中职技校(院，含民办)接受全日制教育的学生，上述各类学生统称为大中专学生;

(三)已参加本市职工医保的在惠异地务工人员，随其生活的学龄前子女，或在本市中小学、幼儿园就读的子女;夫妻一方为本市户籍并已参加本市职工医保的，其非本市户籍的子女可按此规定参加居民医保;

(四)在本市办理居住证的未就业居民，在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民;

(五)其他符合国家、省有关文件规定的人员。

 

第三章 医保基金征集

第十条 职工基本医疗保险基金(包括职工基本医疗保险统筹基金和个人账户)、居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)、职工大额医疗费用补助基金和大病保险基金遵循市级统一收支管理、统一财政专户、分账核算、分级负责的原则。

第十一条 医保基金的来源为用人单位和参保人缴纳的医保费、各级财政补助资金、基金的利息收入、按规定收取的滞纳金以及其他收入。

第十二条 职工医保费与生育保险费一并征收，统一管理。职工医保费是指用人单位和个人缴纳的职工医保、职工大额医疗费用补助费。

(一)职工医保包括统账结合职工医保(即统筹基金和个人账户相结合的职工医保)和单建统筹职工医保(即单独建立统筹基金的职工医保)。

职工医保用人单位缴费基数为本单位职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入;灵活就业人员缴费基数为个人申报的月工资收入。缴费基数低于全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资(以全市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算)60%的，按全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%计征(简称职工医保缴费基数下限);缴费基数高于全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%计征(简称职工医保缴费基数上限)，高出部分不计征职工医保费。

参加统账结合职工医保的，用人单位按本单位职工月缴费工资总额的5.6%(其中包含生育保险费率0.5%)逐月缴纳，职工个人按本人月工资收入的2%逐月缴纳。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

参加单建统筹职工医保的，用人单位按本单位职工月缴费工资总额的4%(其中包含生育保险费率0.5%)逐月缴纳。

达到法定退休年龄未达到规定缴费年限的人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工缴费按国家、省有关规定执行，其他特殊人群缴费从其规定。

(二)参加职工医保的，必须参加职工大额医疗费用补助，职工大额医疗费用补助费由用人单位按全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的0.1%逐月缴纳。

(三)灵活就业人员参保缴费由个人负责。

(四)无须缴纳生育保险费人员范围按《广东省职工生育保险规定》执行。

第十三条 企业参加本市职工医保后，可按规定建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业补充医疗保险费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。

第十四条 居民医保基金由参保居民缴纳的居民医保费与各级政府财政补助组成。

第十五条 居民医保个人缴费标准不低于国家和省规定标准。

由政府资助参加居民医保的医疗救助对象及未纳入医疗救助对象范围的城乡精神和智力残疾人、其他类别一级或二级重度残疾人，统称为资助参保对象。资助参保对象个人缴费部分由所在县(区)财政承担，其中医疗救助对象的个人缴费部分由医疗救助基金承担。

资助参保对象参加居民医保时，应由其认定部门组织参保;县级民政、乡村振兴、残联等部门应按时将所认定的资助参保对象人员名册提供给同级医保经办机构办理参保登记手续。

城乡居民应按规定时间办理下一年度居民医保参保缴费手续。符合中途参保条件的人员可在当年医保年度内办理参保缴费手续，其中在7月1日至12月31日参保并缴纳当年度居民医保费的，需按居民医保全额筹资标准缴纳，当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员、当年退役的军人(含人民武装警察，下同)以及资助参保对象除外。

第十六条 各级财政对居民医保的补助资金全部纳入居民医保基金。

市、县(区)财政补助居民医保的标准按国家和省有关规定执行。

惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。

第十七条 市、县(区)财政部门应将本级财政承担的居民医保财政补助资金、资助参保对象参加基本医保的资金纳入当年财政预算。

市、县(区)财政承担的居民医保补助资金，应在每年12月底前，按医保经办机构提供的本年度参加居民医保人数和补助标准，一次性拨入市居民医保基金财政专户。

资助参保对象参加居民医保的个人缴费部分，由医保经办机构在当年的6月30日前向所在地财政部门申请，并直接划入市居民医保基金财政专户;属于医疗救助对象的，从医疗救助基金中划拨。

参保大中专学生参加居民医保的财政补助标准按本市居民医保标准执行;应由市、县(区)财政承担的部分按居民医保财政补助标准承担。大学生日常医疗所需资金，继续按高校隶属关系，由同级财政予以补助。

 

第四章 医保基金管理

第十八条 用人单位及其职工应按时足额缴纳职工医保费(法律法规规章规定的缓缴、减免除外)。用人单位应定期向职工公布职工医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、吊销、解散、合并、分立、转让、租赁、承包等情况时，按法律法规规定应承担其单位职工医疗保险责任的接收或承续经营者，应及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的职工医保费。

破产、关闭的国有、县级以上集体企业为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工一次性缴纳医疗保险费时，以全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资(以每年递增10%计算)为基数，按5.7%的缴费比例(含职工大额医疗费用补助)、个人按2%的比例缴至法定退休年龄;达到法定退休年龄后，达不到规定缴费年限的，由个人按规定缴至规定年限。

第十九条 用人单位缴纳的职工医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。

参保人个人缴纳的职工医保费不计征个人所得税。

第二十条 用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴职工医保费的，由税务部门责令限期缴纳或补足;用人单位逾期仍未缴纳或补足的，由有关部门依法处理。

用人单位未按规定缴纳职工医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担(灵活就业人员由个人承担)。

第二十一条 大病保险基金从职工大额医疗费用补助基金和居民医保基金历年结余划入。

第二十二条 医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

医保基金按国家规定利率计算利息。

第二十三条 各县(区)政府应加强对医保基金收支的监督管理，完成市下达的基本医保参保和医保费征收任务，确保医保基金收支平衡。

如县(区)完成当年征收任务后医保基金出现收不抵支，由医保基金统筹解决。如县(区)未完成当年征收任务导致医保基金出现收不抵支，由县(区)财政负担。

第二十四条 市、县(区)医疗保障部门和经办机构应按职责加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;市财政部门负责医保基金财政专户的管理;市、县(区)审计部门依法对医保基金进行审计监督。

 

第五章 附则

第二十五条 参保职工达到法定退休年龄时累计缴费年限和本市实际缴费年限符合规定的，次月起用人单位和个人不再缴纳职工医保费，个人按规定享受医保待遇。按规定转移医保关系的，参保人在本市行政区域外参加职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限。军人服现役年限视同职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限和本市实际缴费年限。

第二十六条 参保人医保待遇支出按规定从医保基金列支。

第二十七条 参保人在定点医药机构就医购药发生的由医保基金支付的费用，由医疗保障经办机构按规定与定点医药机构结算，具体办法由市医疗保障部门会同市财政、卫生健康部门另行制定。

第二十八条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地政府解决。领取抚恤定期补助的优抚对象的医疗保障办法按国家、省、市的有关规定执行。

第二十九条 相关部门应按职责加强对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况的监督检查，加强对医保基金征集、使用的监督管理工作。用人单位、定点医药机构、参保人、工作人员发生违反医保规定行为的，由相关部门依法处理。

第三十条 大病保险的具体承办方式，由市政府另行规定。

第三十一条 市医疗保障、财政部门可根据本市经济社会发展情况及国家、省、市相关要求，按照规定程序，进一步完善筹资分担、调整机制以及待遇保障机制。市医疗保障部门应根据本办法和国家、省的要求会同相关部门制定并完善相应的待遇保障、医药服务、基金监督、经办服务、医药服务价格以及药品和医用耗材采购等政策性文件及经办流程和服务指南。

第三十二条 本办法自2024年3月1日起执行，有效期5年。《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》(惠府〔2021〕1号)同时废止。